Traitement endovasculaire versus traitement médical standard dans les thromboses veineuses...

Traitement endovasculaire versus traitement médical standard dans les thromboses veineuses cérébrales de mauvais pronostic. Etude TO-ACT

pr Dr Clément TRACOL – PH UNV Rennes

La thrombose veineuse cérébrale (TVC) a un pronostic globalement favorable sous anticoagulation avec près de 90% des patients ayant un score de Rankin (mRS) à un an inférieur ou égal à 2 dans les cohortes ISCVT et Lariboisière. Certains facteurs de risque de mauvais pronostic ont cependant été identifiés tels que la localisation profonde des thromboses, la présence d’hémorragies intra parenchymateuses (ICH) et les troubles de vigilances initiaux. Dans ces rares cas, le recours à un traitement endovasculaire est parfois envisagé sans qu’aucune étude randomisée n’ait pour le moment démontré sa supériorité par rapport à l’anticoagulation seule.

TO-ACT est une étude randomisée, multicentrique ayant comparé chez des patients hospitalisés pour TVC avec au moins un facteur de mauvais pronostic (troubles de la vigilance, coma avec score de Glasgow inférieur à 9, ICH, thromboses profondes) un traitement endovasculaire associé au traitement anticoagulant versus traitement anticoagulant seul. Le critère de jugement était la proportion de patient avec une récupération sans handicap à 12 mois (mRS score 0 -1). Les patients étaient anticoagulés par héparine de bas poids moléculaire ou non fractionnée. Le traitement endovasculaire devait être réalisé dans les 24 premières heures et pouvait consister en une thrombectomie mécanique, une thrombolyse in situ ou une combinaison des deux. Après la phase aigüe, un relais était effectué par AVK pour un minimum de 3 mois en cas de facteur favorisant réversible ou 6 à 12 mois dans les autres cas.

67 patients furent inclus entre septembre 2011 et octobre 2016, 33 (49%) dans le groupe interventionnel, 34 (51%) dans le groupe traitement standard. La durée du traitement anticoagulant ne différait pas entre les deux groupes (moyenne de 9 mois). Au terme des 12 mois de suivi, il n’y avait pas de différence significative sur le critère de jugement principal : mRS 0 à 1 chez 67% des patients dans le groupe interventionnel versus 68% dans le groupe traitement standard (RR 0.99 95% IC, 0.71-1.38). Pas de différence non plus en shift analysis (cf figure) ni sur l’analyse en sous-groupe (coma, ICH, thrombose profonde, trouble de vigilance). La mortalité à 6 et 12 mois était plus élevée dans le groupe interventionnel alors que le taux de nouvel HIC était moins important, les deux de manière non significative.

Cette première étude randomisée ne montre pas de bénéfice du traitement endovasculaire sur le pronostic des TVC graves par rapport au traitement médical standard reposant sur l’anticoagulation curative. Le faible effectif de l’étude ne permet pas cependant d’exclure formellement l’intérêt de ces techniques notamment dans certains sous-groupes de patients les plus sévères.

J. Coutinho et al ; Effect of Endovascular Treatment With Medical Managment vs Standart Care on Severe Cerebral Venous Thrombosis. The TO-ACT Randomized Clinical Trial, JAMA Neurol, 2020