Noncontrast Computed Tomography vs Computed Tomography Perfusion or ...

Noncontrast Computed Tomography vs Computed Tomography Perfusion or Magnetic Resonance Imaging Selection in Late Presentation of Stroke With Large-Vessel Occlusion. Nguyen et al., JAMA Neurol 2022.

Résumé groupe jeune SFNV 04/2022

Par Dr Loïc Legris, CCA Neurologie Vasculaire CHU Grenoble Alpes

-> Quelle pourrait être la place du scanner sans injection dans la prise de décision de thrombectomie mécanique 6 à 24h après la dernière fois vu normal ?

Les études DAWN(1) et DEFUSE 3(2) ont récemment permis l’extension de la fenêtre thérapeutique (jusqu’à 24h après la dernière fois vu normal, time last seen well TLSW) pour les thrombectomies mécaniques (TM) chez les patients avec occlusion d’un gros tronc de la circulation antérieure. Néanmoins, ces deux études utilisaient des techniques avancées d’imagerie (IRM ou scanner de perfusion, -computed tomography perfusion, CTP-), démontrant soit un mismatch radio-clinique (DAWN), soit un mismatch nécrose-hypoperfusion (DEFUSE 3). Les recommandations européennes et américaines tiennent ainsi compte actuellement de ces résultats, nécessitant des techniques d’imagerie avancée.

L’accès à ces imageries est loin d’être généralisé de façon facile (3) (dont en France), rendant parfois impossible la TM en fenêtre étendue (6-24h).

Ainsi, la réalisation d’un simple scanner (noncontrast CT scanner, NCCT) aurait le potentiel théorique pour sélectionner les patients qui pourraient bénéficier de cette thérapeutique qui reste urgente. La supériorité des techniques avancées sur le NCCT n’est à ce jour pas clairement démontrée.

Cette étude (4) rétrospective a utilisé les datas de l’étude CLEAR (CT fort Late Endovascular Reperfusion), cohorte multicentrique (15 sites, Europe et Amérique du Nord) de patients présentant une occlusion proximale de la circulation antérieure et bénéficiant d’une TM.

L’objectif était d’évaluer l’impact clinique de la réalisation en imagerie initiale d’un NCCT versus un CTP ou une IRM chez des patients ayant bénéficié d’une TM dans la fenêtre étendue (6-24h).

Les patients sélectionnés devaient avoir un score NIHSS à l’entrée > 6, une occlusion proximale antérieure (terminaison carotide, M1, M2), un score de Rankin modifié (mRS) pré –AVC [0-2] et avoir bénéficié d’une TM dans les [6-24]h suivant TLSW.

Le critère de jugement principal était le mRS à 3 mois, évalué en shift analysis. Par ailleurs ont été observés le mRS [0-2] à 3 mois, différents délais, le TICI modifié, la survenue d’hémorragie intracérébrale symptomatique et le décès à 3 mois.

1604 patients ont finalement été inclus dans l’étude, 534 avaient bénéficié d’un NCCT, 752 d’un CTP et 318 d’une IRM. L’âge médian était de 70 ans, le NIHSS médian à l’entrée de 16.

Il n’était pas retrouvé de différence significative sur le mRS à 3 mois en shift analysis multivariée entre NCCT et CTP (aOR, 0.95 [95%IC,0.77-1.17];P = .64) et entre NCCT et IRM (aOR, 0.95 [95% IC, 0.80-1.13]; P = .55).

Il est intéressant de noter que le délai door-to-puncture était plus court en cas de réalisation de NCCT (médiane [IQR], 76 [50-107] minutes) en comparaison au CTP (93 [72-118] minutes) et IRM (98 [78-135] minutes; P < .001).

Par ailleurs, l’obtention d’une reperfusion (TICI 2b-3) était plus fréquente dans les groupes NCCT (88.9%) et CTP (89.5%) que dans le groupe IRM (78.9%, P < .001). De plus, sur le plan clinique, le NIHSS à la sortie était plus faible dans les groupes NCCT et CTP que le groupe IRM (respectivement médiane [IQR] : 7 [3-17] et 6 [2-14] vs 11 [3-19]).

Enfin, sur l’analyse du mRS à 3 mois en terme d’indépendant fonctionnelle (mRS [0-2]), l’analyse multivariée retrouve un une probabilité d’indépendance fonctionnelle plus basse chez les patients ayant bénéficié d’une IRM vs ceux sélectionnés par NCCT (aOR, 0.79 [95%CI, 0.63-0.98]; P = .03).

Cette étude est la première à montrer, sur un grand nombre de patients, que l’utilisation du NCCT chez les patients bénéficiant 6 à 24h après LTSW d’une TM pour une occlusion proximale de la circulation antérieure n’amène pas de différence en terme de pronostic fonctionnel à 3 mois en comparaison au CTP ou à l’IRM cérébrale.

Il s’agit de résultats très intéressants et suggérant que la place du NCCT pour discuter la TM en horaires étendus pourrait être plus importante qu’aujourd’hui admis. Néanmoins le caractère rétrospectif, l’absence d’information sur le système de triage des patients et l’absence d’information concernant la proportion de patients screenés et ayant finalement bénéficié de la TM rendent les conclusions difficiles à tirer.

2 essais randomisés sont en cours et devraient permettre d’apporter des réponses plus tranchées : MRCLEAN LATE (Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke in the Netherlands forLate Arrivals; ISRCTN19922220) et RESILIENTExtended (Randomization of Endovascular Treatment in Acute Ischemic Stroke in the Extended Time Window; NCT04256096).

1. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, Bonafe A, Budzik RF, Bhuva P, et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med. 04 2018;378(1):11‑21.

2. Albers GW, Marks MP, Kemp S, Christensen S, Tsai JP, Ortega-Gutierrez S, et al. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med. 22 févr 2018;378(8):708‑18.

3. Kane I, Whiteley WN, Sandercock P a. G, Wardlaw JM. Availability of CT and MR for Assessing Patients with Acute Stroke. Cerebrovasc Dis. 2008;25(4):375‑7.

4. Nguyen TN, Abdalkader M, Nagel S, Qureshi MM, Ribo M, Caparros F, et al. Noncontrast Computed Tomography vs Computed Tomography Perfusion or Magnetic Resonance Imaging Selection in Late Presentation of Stroke With Large-Vessel Occlusion. JAMA Neurol. 1 janv 2022;79(1):22‑31.