Incidence des infarctus cérébraux chez les patients avec ...

Incidence des infarctus cérébraux chez les patients avec une sténose carotidienne asymptomatique sévère non opérée

Résumé groupe jeune SFNV 01/2023

Par Lucie Rascle, Lyon

Article : Chang et al. Incidence of Ischemic Stroke in Patients With Asymptomatic Severe Carotid Stenosis Without Surgical Intervention. JAMA. 2022;327(20):1974-1982

Le bénéfice d’une intervention chirurgicale en prévention d’un AVC ischémique et le risque d’AVC chez les patients avec une sténose carotidienne asymptomatique sévère, en comparaison du traitement médicamenteux maximal reste incertain notamment du fait du manque de données récentes. L’objectif de cette étude était de décrire le risque d’AVC ischémique à long terme chez les patients avec une sténose asymptomatique sévère qui ne subissaient pas d’intervention chirurgicale.

Il s’agit d’une étude américaine réalisée de façon rétrospective à partir de la base de données d’un système d’assurance de santé (Kaiser Permanent Northern California) entre 2008 et 2012. Une sténose carotidienne sévère était définie par une sténose de 70 à 99% selon les critères du consensus de la société de radiologie en ultrasons pour l’imagerie doppler et selon les critères NASCET pour les imageries de coupe. Une sténose carotidienne de haut grade était définie comme une sténose de plus de 90% selon NASCET pour l’imagerie de coupe ou avec un pic de vitesses systoliques à 350cm/s ou supérieures en étude doppler. Les patients n’étant pas inscrits dans le système de santé depuis plus d’un an, avec une sténose non athéromateuse, avec une intervention chirurgicale homolatérale antérieure ou un antécédent d’AIT ou d’AVC homolatéral étaient exclus. Le critère de jugement principal était défini comme un AVC ischémique aigü ipsilatéral à la lésion carotidienne. Les critères de jugement secondaires comprenaient la progression vers une lésion de haut grade ou une occlusion, la prescription médicamenteuse, l’observance médicamenteuse, la pression artérielle, le taux de LDL cholestérol et la mortalité « toutes causes ».

4230 artères chez 3737 patients ont été inclues dans la cohorte finale. Les patients n’ayant pas été opérés étaient plus âgés, plus souvent des femmes, avec un taux de comorbidités plus important que les patients opérés. Leur âge moyen était de 73,8 ans, 2171 (58,1%) étaient des hommes. La sténose était de haut grade chez 434 (11,6%) patients et il existait une atteinte artérielle controlatérale chez 1867 (50%) patients.

Sur les 4230 artères inclues dans la cohorte, 2353 décès (55,6%) sont survenus. 133 AVC ischémiques homolatéraux (3,1%) chez 129 patients sont survenus avec un temps médian « entrée dans l’étude-AVC » de 24,8 mois (IQR 7,9-46,5).

Parmi les 133 patients victimes d’AVC, 35 (27,1%) ont subi une intervention chirurgicale et 86 (66,7 %) sont décédés. La médiane de survie après un AVC incluant les patients ayant eu une intervention chirurgicale était de 25,3 (IQR, 9,7–54,5) mois. Le taux de survenue annuel d’infarctus non ajusté était de 0,9% (IC95% [0,7-1,2]). Le risque cumulé d’AVC ischémique à 5 ans estimé par la méthode de Kaplan Meier était de 4,7% (3,9-5,7) chez les patients opérés et 4,1% (IC 95% [3,3-5]) chez les patients non opérés.

En analyse multivariée, les variables associées de façon significative avec la survenue d’un AVC homolatéral incluaient l’âge (pour 10 ans d’âge supplémentaires, HR 1,25 [95 %CI, 1,02–1,53] ; P =0,03), la présence d’une lésion initiale de haut grade (HR 1,73 [95 %CI, 1,06–2,84] ; P =0,03) et un antécédent d’AVC non homolatéral (HR 2,81 [95 %CI, 1,63–4,84] ; P < 0,001). L’utilisation de statines au cours du suivi était associée à un risque réduit d’AVC (HR 0,38 [95 % CI 0,21–0,72] ; P= 0,003).

Durant la durée moyenne de suivi de 4,1 ans, parmi les 1815 sténoses non opérées et avec des examens de suivi disponibles, 391 (21,5%) des sténoses sévères ont progressé vers des sténoses de haut grade et 153 (8,4 %) ont progressé vers l’occlusion. Parmi les 216 artères avec sténose de haut grade 61 (28,2 %) ont progressé vers l’occlusion. Le taux de mortalité annuel non ajusté était de 13,6% (IC 95% [12,6-14,7]). La pression artérielle médiane de la cohorte était de 130 mmHg (IQR 120–140 mmHg) pour la pression artérielle systolique et de 68 mm Hg (IQR 60–76 mm Hg) pour la pression artérielle diastolique. La valeur médiane initiale de LDL cholestérol était de 87 mg/dL.

Il s’agit de l’étude la plus récente avec un grand nombre de patients concernant le risque d’AVC ischémique à long terme chez des patients avec une sténose carotidienne asymptomatique sévère non opérée. Le taux d’infarctus cérébraux observé dans cette population de patients américains Californiens était 4,7% à 5 ans, plus bas que dans les études précédentes. Elle permet également de mettre en lumière le risque de mortalité important ainsi que les facteurs associés à la survenue d’un AVC chez ces patients. Ces données peuvent contribuer à guider le choix thérapeutique chez ces patients.