DIRECT-MT : Thrombectomie directe ou précédée d’Actilyse dans la prise en charge aigue des AIC?

Par Dr C. Sabben, Neurologie, Hôpital Fondation A. de Rothschild, Paris

Les récentes études démontrant le bénéfice de la thrombectomie mécanique (TM) ont été réalisées en complément de l’Actilyse lorsqu’elle était indiquée. L’Actilyse augmenterait le taux de recanalisation précoce, pourrait faciliter la capture du thrombus et dissoudre les thrombus résiduels distaux délogés pendant la TM ou non accessibles. Son efficacité en cas de thrombus étendu reste malgré tout limitée et l’augmentation du risque hémorragique, le risque de lyse partielle du thrombus avec migration distale le rendant inaccessible à la TM et son coût peuvent remettre en cause son intérêt en complément de la TM.

DIRECT-MT est un essai thérapeutique randomisé multicentrique chinois, évaluant la non-infériorité de la thrombectomie directe en comparaison au traitement combiné (Actilyse 0,9 mg/kg puis TM), dans le cadre d’un AIC aigu avec occlusion proximale de la circulation antérieure (ACI, M1, M2 proximale) dans les 4,5h du début des symptômes (NIHSS>2, mRS pré inclusion <2).

L’analyse primaire de non-infériorité devait objectiver une différence de distribution du mRS à 90 jours sur la base d’un intervalle de confiance à 95% dont la limite inférieure était supérieure ou égal à 0,8. Les critères secondaires principaux regroupaient les taux de reperfusion, les complications hémorragiques et le taux de décès.

41 centres tertiaires chinois ont participé à cette étude. Ces centres étaient sélectionnés sur leur capacité à prendre en charge les AIC (réalisation d’au moins 30 TM par an). L’Actilyse pouvait être poursuivie pendant la thrombectomie, même si la reperfusion était déjà jugée comme satisfaisante sur les premiers clichés artériographiques. Les stents retrievers ont été utilisés en première intention, les dispositifs d’aspiration en 2ème option (urokinase ou thrombolyse intra-artérielle possible en secours, à la discrétion du médecin).

Au total, 656 patients ont été inclus, 327 dans le groupe TM seule et 329 dans le groupe traitement combiné (A+TM). Les patients étaient comparables (âge médian 69 ans, 56% d’hommes, NIHSS médian 17, score ASPECT médian 9, site d’occlusion : ACI 35%, ACM1 50%, ACM2 13%). Le délai médian entre le début des symptômes et la randomisation était respectivement dans les groupes TM seule vs A+TM de 167 min et 177 min, le délai randomisation - point de ponction de 31 et 36 min. Des stents retrievers ont été utilisés dans 95% des cas. 86% des patients du groupe traitement combiné ont reçu l’Actilyse pendant la TM (perfusion non terminée avant le geste).

Concernant le critère de jugement principale, la TM seule a rempli les critères de non-infériorité par rapport au traitement combiné, avec un OR commun ajusté à 1,07 (IC95% : 0,81-1,40 ; p=0,04 pour une non-infériorité). En revanche, le traitement combiné permettait un meilleur taux de recanalisation avant la TM (7,0% vs. 2,4%) et de reperfusion en fin de procédure (84,5% vs. 79,4%). La mortalité à 90 jours était comparable (17,7% dans le bras TM seule vs 18,8% dans le groupe traitement combiné). Le taux d’événements indésirables graves à 90 jours était similaire dans les 2 groupes (environ 37%), dont 4,3% et 6,1% d’hémorragies cérébrales symptomatiques.

Ainsi, dans cette population chinoise présentant un AIC avec une occlusion antérieure proximale dans les 4.5h, pris en charge dans des centres tertiaires, la TM seule semble non inférieure au traitement combiné en regard du handicap à 3 mois, avec une marge de confiance large de 20%. Le taux de reperfusion artérielle était supérieur en cas d’Actilyse +TM sans augmentation significative du risque hémorragique.

Cette étude comporte néanmoins plusieurs limites : il s’agit d’une étude de non infériorité avec une marge de non infériorité très généreuse, et un échantillon modeste de patients. Chez 86% des patients, le traitement par Actilyse n’était pas terminé au moment de la thrombectomie, pouvant largement influencer les résultats. La Ténectéplase (qui a montré son bénéfice sur le taux de recanalisation pré-thrombectomie en comparaison à l’alteplase) et les dispositifs plus récents de thrombectomie n’étaient pas autorisés dans cette étude. De plus, les patients inclus provenaient uniquement de centres tertiaires : ces résultats ne sont donc pas applicables au modèle « drip and ship » largement utilisé en pratique. Enfin, cet essai a été mené uniquement dans des centres chinois, avec un système de triage et un profil étiologique d’AIC particuliers.

Les trois essais majeurs en cours (SWIFT DIRECT, DIRECT-SAFE et MR CLEAN NOIV) permettront d’appuyer les résultats de cette étude. D’ici-là, il est important de poursuivre le traitement combiné par Actilyse puis thrombectomie mécanique lorsqu’il est indiqué.

Yang P, Zhang Y, Zhang L, et al. Endovascular Thrombectomy with or without Intravenous Alteplase in Acute Stroke. N Engl J Med. 2020;382(21):1981-1993. doi:10.1056/NEJMoa2001123