Comparaison de deux stratégies de contrôle de la pression artérielle à la phase aiguë de l’AVC...

Comparaison de deux stratégies de contrôle de la pression artérielle à la phase aiguë de l’AVC pour réduire les hémorragies cérébrales après thrombectomie : étude BP-TARGET

Dr Benjamin Maïer, Service de Neuroradiologie interventionnelle, Hôpital Fondation A. de Rothschild, Paris

Malgré des taux de recanalisation qui dépassent désormais les 90% pour les occlusions proximales de la circulation antérieure,[1] le pronostic des patients souffrant d’infarctus cérébral et traités par thrombectomie mécanique (TM) reste sombre. En effet, 50% des patients traités dans les 6 premières heures et recanalisés (TICI 2b-3) restent dépendants à 3 mois.[2] Parmi les nombreuses raisons pouvant expliquer ce résultat, plusieurs études ont récemment montrer l’impact de la pression artérielle (PA) après la recanalisation. En effet, plusieurs études observationnelles, principalement rétrospectives, ont mis en évidence une association entre des valeurs élevées de PA après la recanalisation et le risque de transformations hémorragiques symptomatiques et de handicap à 3 mois.[3-5] Cependant, ces études présentaient de nombreuses limites méthodologiques, compliquant l’interprétation et la généralisation des résultats.[6] Du fait de l’absence de recommandation spécifique à la TM, une étude a montré que la plupart des équipes américaines baissaient la PA après recanalisation, avec pour objectif d’atteindre le plus rapidement une PA inférieure à 140/90 mm Hg.[7] Cependant, aucune étude randomisée ne pouvait justifier cette pratique.

C’est dans ce contexte que l’étude BP-TARGET (NCT03160677) a été mise au point.[8] BP-TARGET est une étude multicentrique, randomisée, contrôlée, en ouvert avec évaluation du critère de jugement en aveugle (design PROBE). Quatre centres français ont participé à l’étude (Hôpital Fondation Rothschild, l’hôpital Foch, le CHRU de Nancy et de Bordeaux), incluant des patients majeurs souffrant d’un infarctus cérébral causé par une occlusion artérielle proximale de la circulation antérieure recanalisés par TM.[9]

De Juin 2017 à Septembre 2019, 318 patients ont été inclus dans l’étude et randomisés dans le bras de traitement intensif (objectif de PA systolique entre 100-129 mm Hg) dans la première heure suivant la recanalisation, ou le bras contrôle (objectif de PA systolique entre 130-185 mm Hg, comme actuellement recommandé), pendant une durée de 24 heures. Le critère principal de l’étude était le taux de transformation hémorragique sur l’imagerie de contrôle réalisée à 24-36 heures, incluant donc les transformations hémorragiques symptomatiques ou non, ainsi que les transformations HI-1/2, PH-1/2. Les critères de jugement secondaires incluaient le handicap à 3 mois (évalué par le score de Rankin), les modifications du score NIHSS à 24 heures, la mortalité toute-cause à 3 mois, les transformations hémorragiques symptomatiques, les hématomes intra-parenchymateux type PH-2 et l’incidence des hypotensions.

La PA systolique moyenne durant les 24 heures suivant la recanalisation était de 128 mm Hg (écart-type 11) et 138 mm Hg (écart-type 17) dans les groupes traitement intensif et contrôle, respectivement. Le taux de transformation hémorragique sur l’imagerie de contrôle à 24-36 heures n’était pas différent entre les deux groupes : 42% dans le groupe intensif et 43% dans le groupe contrôle. Aucune différence significative n’a également été mise en évidence concernant les critères secondaires, à savoir l’évaluation du handicap à 3 mois (analyse ordinale, évolution favorable ou excellente), la modification du NIHSS à 24 heures, les transformations hémorragiques symptomatiques, le taux d’hématome PH-2 et la mortalité à 3 mois.

BP-TARGET est la première étude randomisée, à l’ère de la thrombectomie, évaluant deux stratégies de PA après la recanalisation.[9] Plusieurs limites peuvent être mentionnées : la différence de PA entre les deux groupes était modeste (10 mm Hg), soulignant la difficulté du contrôle tensionnel à la phase aiguë de l’infarctus cérébral. Le critère de jugement principal de BP-TARGET était radiologique (taux de transformations hémorragiques) et non clinique. Ce choix est principalement expliqué par le fait qu’en 2015, au moment de l’élaboration de l’étude, aucune donnée épidémiologique n’était alors disponible concernant la relation entre PA après la TM et l’évolution clinique à 3 mois. Enfin, les mesures tensionnelles dans BP-TARGET étaient non-invasives (toutes les 15 minutes les 2 premières heures, puis toutes les 30 minutes les 6 heures suivantes, et toutes les heures les 16 heures restantes) comme dans la plupart des unités neurovasculaires françaises. Il est possible que cette modalité d’évaluation non-invasive ne soit pas suffisante pour permettre de contrôler de manière satisfaisante la PA en phase aiguë.

Trois études randomisées sont en cours, incluant également les patients traités par TM pour une occlusion proximale antérieure et recanalisés (OPTIMAL-BP, BEST II, ENCHANTED 2). Ces études tenteront d’évaluer l’impact d’une réduction intensive de la PA après la TM sur le handicap à 3 mois et devraient apporter des résultats importants pour la gestion hémodynamique après recanalisation.

Références

1. Lapergue B, Blanc R, Gory B, et al. Effect of endovascular contact aspiration vs stent retriever on revascularization in patients with acute ischemic stroke and large vessel occlusion: The aster randomized clinical trial. JAMA. 2017;318:443-452

2. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: A meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 2016;387:1723-1731

3. Kim TJ, Park HK, Kim JM, et al. Blood pressure variability and hemorrhagic transformation in patients with successful recanalization after endovascular recanalization therapy: A retrospective observational study. Annals of Neurology. 2019;85:574-581

4. Matusevicius M, Cooray C, Bottai M, et al. Blood pressure after endovascular thrombectomy: Modeling for outcomes based on recanalization status. Stroke. 2020:519-525

5. Anadani M, Arthur AS, Tsivgoulis G, et al. Blood pressure goals and clinical outcomes after successful endovascular therapy: A multicenter study. Annals of Neurology. 2020

6. Maïer B, Delvoye F, Labreuche J, et al. Impact of blood pressure after successful endovascular therapy for anterior acute ischemic stroke: A systematic review. Frontiers in Neurology 2020;11:1348

7. Mistry EA, Mayer SA, Khatri P. Blood pressure management after mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke: A survey of the strokenet sites. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2018;27:2474-2478

8. Mazighi M, Labreuche J, Richard S, et al. Blood pressure target in acute stroke to reduce hemorrhage after endovascular therapy: The randomized bp target study protocol. Front Neurol. 2020;11:480

9. Mazighi M, Richard S, Lapergue B, et al. Safety and efficacy of intensive blood pressure lowering after successful endovascular therapy in acute ischaemic stroke (bp-target): A multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2021