Prédicteurs de pronostic fonctionnel à 1 an chez les survivants d’un infarctus étendu de l’artère cé

Prédicteurs de pronostic fonctionnel à 1 an chez les survivants d’un infarctus étendu de l’artère cérébrale moyenne traités par hemicraniectomie décompressive

par Barbara Casolla, MD, PhD, CHU Lille

Les infarctus cérébraux (IC) étendus du territoire de l’artère cérébrale moyenne (ACM) représentent 1-10% des IC supra-tentoriels : en absence d’hémicraniectomie décompressive (HD), la mortalité est proche de 80%[1]. L’œdème cérébral massif qui est responsable de l’hypertension intracrânienne se manifeste généralement entre le 2ème et le 5ème jour après le début de l'IC et aucun traitement médical n’est efficace. Trois essais contrôlés randomisés Européens et leurs metanalyse ont montré que la réalisation d’une HD réduit la mortalité de 70% à 22%, sans augmenter la proportion de patients gardant un handicap fonctionnel sévère, défini par un score de 5 ou 6 au modified Rankin Scale (mRS) [2–5].

L’HD est donc indiquée dans les 48 heures après l'apparition des symptômes, chez les patients ayant un volume d’anomalie de diffusion > 145 cc (ou correspondant à 2/3 du territoire de l’ACM), et présentant un score NIHSS > 15 [6]. Plusieurs questions cliniques et éthiques restent ouvertes sur le pronostic fonctionnel des survivants [7]. Les données cliniques de vie réelle et les études prospectives sont rares et les quelques études sur le pronostic à long cours de ces patients ont été conduites sur de petits effectifs [8,9].

Une étude lilloise récente, prospective et observationnelle [10], avait pour objectif d'identifier les prédicteurs cliniques et radiologiques de mortalité à 30 jours et de pronostic fonctionnel à 1 an après HD[10].

Parmi 212 patients inclus (133 hommes, 63% ; âge médian 51 ans), 35 (16.5%) étaient décédés à 30 jours, et parmi les 177 survivants, 99 (56%) avaient un mRS ≤ 3 à 1 an. En analyse multivariée, les variables indépendantes associées à la mortalité étaient le volume de l’infarctus (OR 1.10, pour 10 mL de volume ; IC95% 1.04-1.16), le délai entre le début des symptômes et l’HD (OR 0.41, par 12 heures ; 0.23-0.73) et la déviation de la ligne médiane sur l’imagerie faite 24 heures après l’HD (OR 2.59;1.09-6.14). Un volume d’anomalie de diffusion de 210 ml ou plus avant l’HD était associé à la mortalité, avec une sensibilité de 73% et une spécificité de 64%. Les prédicteurs indépendants de handicap fonctionnel sévère (mRS > 3) étaient l’âge (OR 1.08 par année ;1.03-1.12) et une consommation régulière d’alcool de plus de 300 g par semaine (OR 5.30;2.20-12.76).

Cette étude a montré que les prédicteurs indépendants de mortalité précoces diffèrent des prédicteurs de handicap fonctionnel à 1 an chez les patients ayant un IC étendu du territoire de l’ACM traités par DH. Les principaux prédicteurs de mortalité précoce sont liés aux caractéristiques de l’IC, et à sa gravité clinique. Les prédicteurs indépendants de mortalité précoce étaient le volume de l'infarctus avant la DH, avec un seuil optimal de volume de 210 ml, la présence d’une déviation de la ligne médiane 24 heures après la chirurgie et un délai court entre la survenue des symptômes et la chirurgie, probablement car les patients plus graves sont opérés plus vite. Au contraire, les prédicteurs de handicap fonctionnel chez les survivants à 30 jours, étaient plus en lien avec les caractéristiques du patient, en particulier l'âge et la consommation excessive d'alcool avant l'IC.

Cette étude présente des limites, car il s’agit d’une cohorte monocentrique, sans données concernant les patients chez lesquels l’HD n’a pas réalisée et sans données sur la qualité de vie, la fatigue, la dépression et l'épilepsie. Néanmoins, ces résultats ont des implications cliniques et fournissent des informations sur le pronostic fonctionnel au long cours de ces patients.

[1] Hacke W, Schwab S, Horn M, Spranger M, De Georgia M, von Kummer R. “Malignant” middle cerebral artery territory infarction: clinical course and prognostic signs. Arch Neurol 1996;53:309–15. [2] Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, Vicaut E, George B, Algra A, et al. Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol 2007;6:215–22. [3] Vahedi K, Vicaut E, Mateo J, Kurtz A, Orabi M, Guichard J-P, et al. Sequential-design, multicenter, randomized, controlled trial of early decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarction (DECIMAL Trial). Stroke 2007;38:2506–17. [4] Jüttler E, Schwab S, Schmiedek P, Unterberg A, Hennerici M, Woitzik J, et al. Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery (DESTINY): a randomized, controlled trial. Stroke 2007;38:2518–25. [5] Hofmeijer J, Kappelle LJ, Algra A, Amelink GJ, van Gijn J, van der Worp HB. Surgical decompression for space-occupying cerebral infarction (the Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction with Life-threatening Edema Trial [HAMLET]): a multicentre, open, randomised trial. The Lancet Neurology 2009;8:326–33. [6] European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee, ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507. [7] Neugebauer H, Schnabl M, Lulé D, Heuschmann PU, Jüttler E, IGNITE Study Group (Initiative of German NeuroIntensive Trial Engagement). Attitudes of Patients and Relatives Toward Disability and Treatment in Malignant MCA Infarction. Neurocrit Care 2017;26:311–8. [8] Hecht N, Neugebauer H, Fiss I, Pinczolits A, Vajkoczy P, Jüttler E, et al. Infarct volume predicts outcome after decompressive hemicraniectomy for malignant hemispheric stroke. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism 2018;38:1096–103. [9] Rabinstein AA, Mueller-Kronast N, Maramattom BV, Zazulia AR, Bamlet WR, Diringer MN, et al. Factors predicting prognosis after decompressive hemicraniectomy for hemispheric infarction. Neurology 2006;67:891–3. [10] Casolla B, Kyheng M, Kuchcinski G, Lejeune J-P, Hanafi R, Bodenant M, et al. Predictors of outcome in 1-month survivors of large middle cerebral artery infarcts treated by decompressive hemicraniectomy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2020.