Rivaroxaban comparé à l’aspirine en prévention secondaire d’un infarctus cérébral
Rivaroxaban comparé à l’aspirine en prévention secondaire d’un infarctus cérébral d’étiologie indéterminée présumée d’origine embolique (ESUS) chez les patients à haut risque de fibrillation auriculaire: résultats de l’analyse secondaire de l’essai NAVIGATE ESUS (1) par Marion Boulanger, Université Caen Normandie, INSERM U1237, Caen
L’essai randomisé NAVIGATE ESUS comparant Rivaroxaban versus aspirine chez des patients ayant eu un infarctus cérébral d’étiologie indéterminée présumée d’origine embolique (ESUS) n’a pas montré de diminution du risque de récidive d’AVC avec le Rivaroxaban (2). Le Rivaroxaban était aussi associé à un sur-risque hémorragique. Cependant, chez les patients ayant une fibrillation auriculaire (FA), l’anticoagulation diminue significativement le risque embolique par rapport à l’aspirine. Aussi, les auteurs ont réalisé une analyse secondaire de l’essai randomisé NAVIGATE ESUS afin d’évaluer si le Rivaroxaban était plus efficace que l’aspirine pour la prévention du risque de récidive d’infarctus cérébral chez les patients à haut risque de fibrillation auriculaire.
Dans l’étude, le risque de développer une FA après un infarctus cérébral était déterminé avec le score HAVOC: 4 points sont attribués pour un antécédent de cardiopathie congestive, 2 points pour un antécédent de cardiopathie ischémique, 2 points pour un âge ≥75ans, 2 points pour un antécédent d’hypertension, 2 points pour un antécédent de valvulopathie, 1 point pour une obésité et 1 point pour un antécédent d’artérite des membres inférieurs. Chez les patients ayant eu un infarctus cérébral sans étiologie retrouvée, il a été montré que l’augmentation du score de Havoc était corrélée à une augmentation du risque de FA (3). Le risque de FA était aussi évalué à partir de la fréquence des extrasystoles supra ventriculaires par 24h et du diamètre de l’atrium gauche. Le taux de récidive d’infarctus cérébral en fonction du score de Havoc, de la fréquence des extrasystoles supra ventriculaires et du diamètre de l’atrium gauche était rapporté pour les patients sous Rivaroxaban et sous aspirine. Le risque de récidive d’infarctus cérébral était ensuite comparé entre Rivaroxaban et aspirine (Hazard Ratio [HR]) et la différence d’effet du traitement évalué par test d’interaction.
Au total, 7112 patients (âge moyen=67ans, 62% d’hommes) avec un infarctus cérébral classé ESUS de moins de 6 mois ont été inclus. Les patients avec un score de Havoc entre 2 et 3 et ceux avec un score >3 avaient plus fréquemment un diamètre et volume de l’atrium gauche élevé et une fréquence d’extrasystoles supra ventriculaires importante, comparé à ceux ayant un score de Havoc <2.
Le taux global de récidive d’infarctus cérébral était de 4.8% sous Rivaroxaban et de 4.6% sous aspirine, sans différence significative entre les deux groupes (Hazard ratio=1.03, IC95% 0.83-1.29). Il n’y avait pas de différence significative du risque de récidive d’infarctus cérébral avec l’augmentation du score de Havoc ou de la fréquence des extrasystoles supra ventriculaires entre Rivaroxaban et aspirine (pinteraction >0.05). Dans le sous-groupe de patients ayant un diamètre de l’atrium gauche augmenté (n=187 versus 174), il y avait une diminution significative du risque de récidive d’infarctus cérébral sous Rivaroxaban par rapport à l’asprine (1.7% versus 6.5%, HR=0.26, IC 95% 0.07-0.94). Cette diminution du risque n’était pas observée pour les patients ayant un diamètre dans les valeurs normales (5.5% versus 4.4%, HR=1.23, IC 95% 0.91-1.67). Les patients ayant un diamètre de l’atrium gauche augmenté avaient aussi plus souvent eu une FA dépistée au cours du suivi (taux de FA=6.8% versus 3.2%, HR=2.1, IC 95% 1.37-3.36). Des analyses secondaires avec comme critères de jugement le risque de récidive d’infarctus cérébral d’origine embolique ne montraient pas de différence significative entre les deux traitements, et ce quels que soient les paramètres étudiés (score de Havoc, fréquence des extrasystoles supra ventriculaires et diamètre de l’atrium gauche).
Les résultats de cette analyse secondaire de l’essai NAVIGATE ESUS ne montrent pas de diminution du risque de récidive d’infarctus cérébral avec le Rivaroxaban par rapport à l’aspirine chez les patients avec un infarctus cérébral d’étiologie indéterminée présumée d’origine embolique en fonction de leur risque de FA. Seul le sous-groupe de patients ayant un diamètre de l’atrium gauche augmenté semble présenter une diminution du risque de récidive ischémique, cependant l’échantillon était de petite taille et un résultat lié à la chance ne peut donc être exclu tandis que le risque hémorragique n’était pas étudié. Il convient également de préciser que cette population avait un risque de développer une FA relativement homogène car 90% des patients avaient un score de Havoc <4, c’est à dire considérés comme à un faible risque attendu de FA (3). Dans cette étude, l’utilisation de facteurs prédictifs n’identifiait qu’une faible proportion de patients à haut risque de FA. Il est donc possible que la puissance de l’étude n’était pas suffisante pour mettre en évidence une différence d’effet entre les deux traitements selon les facteurs prédictifs de FA.
De larges registres de suivi de patients ayant eu un infarctus cérébral d’étiologie indéterminée pourraient sans doute permettre d’identifier les facteurs de risque de FA emboligène. Des essais futurs de grandes tailles incluant les patients à haut risque de FA, attentivement sélectionnés, sont nécessaires pour déterminer s’il existe un bénéfice de l’anticoagulation par rapport à l’antigagrégation, i.e. si l’anticoagulation permet une diminution du risque de récidive d’infarctus cérébral ou d’embolie systémique, sans augmentation significative du risque hémorragique.
(1) Healey JS, Gladstone DJ, Swaminathan B, Eckstein J, Mundl H, Epstein AE, et al. Recurrent Stroke With Rivaroxaban Compared With Aspirin According to Predictors of Atrial Fibrillation: Secondary Analysis of the NAVIGATE ESUS Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2019;76(7):764-773(2)Hart RG, Sharma M, Mundl H, Kasner SE, Bangdiwala SI, Berkowitz SD, et al. Rivaroxaban for Stroke Prevention after Embolic Stroke of Undetermined Source.N Engl J Med. 2018;378(23):2191-220(3) Kwong C, Ling AY, Crawford MH, Zhao SX, Shah NH.A Clinical Score for Predicting Atrial Fibrillation in Patients with Cryptogenic Stroke or Transient Ischemic Attack. Cardiology. 2017;138(3):133-140
