Extension de la fenêtre thérapeutique de 4h30 à 9h et aux AVC « du reveil » par l’analyse ...
Extension de la fenêtre thérapeutique de 4h30 à 9h et aux AVC « du reveil » par l’analyse de l’imagerie de perfusion. Etude EXTEND et méta-analyse de données individuelles.(1,2)![endif]--
par le Dr Ludovic LUCAS – Service de neurologie et unité neuro-vasculaire – CHU Pellegrin, Bordeaux
Après les études WAKE UP (mismatch Diffusion positive – FLAIR négatif) pour la thrombolyse intraveineuse (TIV) et DEFUSE III (mismatch sur l’imagerie de perfusion) pour la thrombectomie mécanique (TM), les données de l’étude EXTEND - et la méta-analyse des études EXTEND-ECASS4-EPTHET du même mois - rapprochent les indications de TIV du concept - plus intuitif – d’intérêt de la recanalisation artérielle quand persiste une viabilité parenchymateuse significative.
Il s’agit d’une méta-analyse ayant ré-analysée les 3 principales études randomisées concernant les bénéfices et les risques associés au traitement par TIV par alteplase – comparée au placebo - chez les patients présentant un infarctus cérébral (IC) traités entre 4h30 et 9h après l’apparition des premiers symptômes et/ou des IC « du réveil » et présentant à l’imagerie de perfusion la persistance d’une viabilité parenchymateuse significative.
L’étude EXTEND a inclus entre 2010 et 2018 des patients présentant un NIHSS entre 4 et 26 se présentant entre 4h30 et 9h (ou IC « du réveil ») après le début présumé des symptômes lié à un IC. Ces patients devaient présenter à l’imagerie de perfusion (TDM ou IRM) un ratio de volume entre la zone hypo-perfusée et la zone irréversiblement ischémiée (estimé sur le logiciel RAPID par un effondrement du CBF ou par l’ADC en IRM) supérieur à 1.2 (vs 1.8 dans l’étude DEFUSE III), une différence absolue de volume supérieure à 10mL et un IC constitué dont le volume est inférieur à 70mL. Les patients ayant bénéficié d’une TM étaient exclus. Le critère de jugement principal était le pourcentage de patients obtenant un score de Rankin à 3 mois entre 0 et 1. Seuls 225 patients ont été inclus parmi les 310 prévus compte tenu de la parution des résultats positifs de l'étude WAKE-UP en juin 2018.
L’étude de phase 2, EPITHET, publiée en 2008 utilisait le critère de mismatch diffusion-perfusion en IRM pour des IC pris en charge dans les 3 à 6h dont seuls les patients entre 4h30 et 6h ont été inclus dans la méta-analyse.
L’étude européenne ECASS4-ExTEND de 2016, utilisait également le mismatch en IRM chez des patients présentant les mêmes critères d’éligibilité que ceux d’EXTEND. Cette étude avait été arrêtée précocement du fait de la diminution d’inclusions en lien avec la parution simultanée des résultats positifs de l’étude DAWN et n’aurait pas permis de mettre en évidence de bénéfice significatif de la thrombolyse intraveineuse.
Parmi les 414 inclus patient inclus dans la méta-analyse, la moitié était des IC « du reveil », 61% avaient une occlusion proximale potentiellement jugée accessible à une TM (dont la réalisation était un critère d’exclusion) avec un mismatch médian de 47mL (IQR [17 – 85mL]) et un volume infarcie médian très faible (8mL, IQR [0 – 22mL]). Le faible volume de l’infarctus cérébral contrastant avec des prises en charge tardives (50% d’AVC du reveil) témoigne de l’existence d’un réseau artériel collatéral efficient et définie de concept de patients « slow progressor ».
La proportion de patients obtenant une amélioration fonctionnelle et/ou une indépendance fonctionnelle à 3 mois était significativement plus importante dans le groupe traitée par TIV que dans le groupe traité par placebo (36% contre 29%). Il n'était pas retrouvé de différence dans le taux de mortalité entre les deux groupes malgré une fréquence plus importante d’hémorragies intracérébrales symptomatiques dans le groupe TIV (5% vs <1% dans le groupe placebo – concordant avec les taux observés dans les études évaluant le risque hémorragique de la TIV dans les premières 4h30). Les auteurs concluent au bénéfice persistant d’un traitement par la TIV chez les patients pris en charge entre 4h30 et 9h (ainsi que les IC « du réveil ») sous réserve d’une analyse en imagerie de perfusion favorable (persistance d’une viabilité parenchymateuse cérébrale significative).
Ainsi, bien que la réduction maximale du délai séparant l’apparition des premiers symptômes et la recanalisation artérielle reste primordiale, la réflexion en termes de viabilité parenchymateuse semble désormais devenir prépondérante dans nos attitudes thérapeutiques de phase aigue. L’identification des patients slow progressor, en dehors du délai de 4h30, est primordiale pour leur permettre d’éviter une évolution défavorable. En conséquence de l’augmentation des fenêtres thérapeutiques on peut s’attendre à une augmentation du flux de patient « en phase aigüe » ce qui justifie le déploiement des outils de perfusion en imagerie (acquisition et traitement d’images) et donc une réorganisation humaine et de filière au sein des centres disposants d’UNV ou reliés à celles-ci par la télémédecine. Ceci pose le problème, pour l’heure, des difficultés d’accessibilité aux logiciels de perfusion, de reproductibilité et de validation des techniques d’analyse.
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(1) Ma H, Campbell BCV, Parsons MW, Churilov L, Levi CR, Hsu C, et al. Thrombolysis guided by perfusion imaging up to 9 hours after onset of stroke. N Engl J Med. 2019;380:1795-1803
(2) Campbell BCV, Ma H, Ringleb PA, Parsons MW, Churilov L, Bendszus M, et al. Extending thrombolysis to 4.5-9 h and wake-up stroke using perfusion imaging: A systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet. 2019
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