Etudes Dawn et DEFUSE 3
Dawn est une étude multicentrique prospective randomisée en ouvert comparant la thrombectomie à un traitement médical seul pour des AIC ayant une occlusion proximale carotidienne ou sylvienne dans sa portion M1 d’horaire indéterminée de moins de 24 h ou déterminée de 6 h à 24h ayant un mismatch radio-clinique. Ce dernier était défini en fonction de l’âge, du score NIHSS et du volume lésionnel sur scanner de perfusion ou IRM (logiciel RAPID) avec 3 groupes (groupe A : Age ≥ 80 ans, NIHSS ≥ 10 et volume AIC ≤ 21 cc ; groupe B Age < 80 ans ; NIHSS ≥ 10 et volume ≤ 31 cc ; groupe C Age < 80 ans , NIHSS ≥ 20 et volume entre 31 et 51 cc). L’analyse intermédiaire à 31 mois de l’étude avec 206 patients randomisés (107 thrombectomies versus 99 traitement médical seul) a montré une nette supériorité de la thrombectomie, conduisant à l’arrêt prématuré de l’étude, sur le handicap à 3 mois avec plusde 35 % de patients indépendants (49% versus 13 % rankin 0-2) ce qui revient à traiter 2.8 patients pour que l’un d’entre eux soit fonctionnellement indépendant (NNT). Le taux de recanalisation était de 77 % dans le bras thrombectomie (versus 39%). Les 2 groupes étaient comparables sauf pour la présence plus élevée de fibrillation atriale et d’AVC du réveil dans le bras thrombectomie et plus de thrombolyses I.V. dans l’autre bras. Il faut noter que la grande majorité des patients (près de 90 %) étaient des AVC du réveil (67 % dans le bras thrombectomie) ou d’heure indéterminée et seuls 10 patients dans le bras thrombectomie et 14 patients dans le bras traitement médical seul avaient un AIC d’horaire connu de plus de 6 h. Le délai médian entre l’heure à laquelle le patient avait été vu normal et la recanalisation post-thrombectomie était de 13,6 H. Le taux de transformation hémorragique et de décès était comparable entre les 2 groupes et l’analyse préspécifiée en sous-groupe ne montrait pas de différence (différent groupe A, B, C, Age, NIHSS, délai de moins ou plus de 12h) mais le nombre de patients était faible. (N Engl J Med. 2018 Jan 4; 378:11-21)
Defuse 3 est une étude randomisée multicentrique ayant inclus des patients âgés de 18 à 90 ans (âge médian 70 ans) avec un score NIHSS ≥ 6 (NIHSS médian 16) ayant un AIC carotidien entre 6 et 16 h des symptômes ou vu neurologiquement normal (53 % d’AIC du réveil) avec occlusion proximale du segment M1 de l’ACM (65 %) et/ou carotidienne (32 %) et des critères radiologiques évalués sur scanner de perfusion (75 %) ou IRM par le logiciel RAPID (comprenant notamment un volume d’AIC ≤ 70 cc, pénombre en perfusion ≥ 15 ml sur un T Max > 6 sec) comparant thrombectomie ou traitement médical seul (non thrombolysés pour plus de 90 %). L’analyse intermédiaire avec 182 patients montre un effet positif sur le handicap avec un OR à 2,8 pour une évolution favorable et 45 % de Rankin 0- 2 versus 17 % (p < 0.0001) équivalant à un NNT de 2. La mortalité était diminuée de façon non significative (14 % versus 26 % p= 0.05) et le taux d’hémorragie symptomatique était identique (6.5% versus 4.4 %). Logiquement le taux de reperfusion et de recanalisation artérielle étaient plus élevés dans le bras thrombectomie (environ 80 %). Le volume d’infarctus était faible (9 à 10 cc). Il n’y avait pas de différence d’efficacité entre les différents sous-groupes notamment entre les AIC du réveil et ceux d’horaire connu (délai médian de randomisation 9.5 h), entre ceux éligibles aux critères Dawn (62 %) et les non-éligibles, le délai de traitement (sauf paradoxalement pour les moins de 9 h avec une tendance à une moindre efficacité) l’âge, le NIHSS ou la sélection par le scanner ou l’IRM. Seuls les patients traités sous anesthésie générale (28 %) avaient une tendance au moindre bénéfice. (N Engl J Med. 2018 Jan 24)
